Il sanguinamento è forse una delle complicanze che intimoriscono di più il chirurgo e che lo preoccupano durante e dopo un intervento.
La perdita di sangue, infatti, può essere tanto imponente da rendere complicata la realizzazione di un iter chirurgico mettendo a repentaglio la vita dei nostri piccoli pazienti.
Il sanguinamento in chirurgia è inevitabile, tuttavia, si può e si deve controllare e limitare quanto più è possibile.
Oltre a rendere difficile la visualizzazione del campo operatorio, il sanguinamento favorisce la crescita batterica,ostacola la cicatrizzazione dei tessuti e nelle forme importanti può condurre a shock ipovolemico e a morte.Quest’aspetto chirurgico non può e non deve prescindere da un’attenta valutazione pre-operatoria delle condizioni cliniche del nostro paziente, dalla valutazione di eventuali coagulopatie, dello stato nutrizionale, della presenza di malattie sistemiche e dall’uso di farmaci.
Una corretta tecnica chirurgica, delle metodiche appropriate e l’uso di strumentazioni di recente uso in veterinaria ci permettono di condurre una chirurgia minimizzando la “ressi”.
La Laparoscopia è una tecnica mini invasiva che prevede la creazione di miniaccessi chirurgici addominali chiamati portali, supportata dalle tecnologie più avanzate come il sistema di coagulazione ad ultrasuoni Ethicon Harmonic
Le emorragie spontanee o il sanguinamento eccessivo peri-operatorio sono fenomeni relativamente comuni nei cani, ma estremamente rari nei gatti. Attraverso un approccio organizzato e razionale è possibile pervenire a una diagnosi definitiva e instaurare un trattamento adeguato. Oltre alle emorragie spontanee, i nostri pazienti con disturbi della coagulazione, possono sviluppare trombosi o trombo embolismo. Attualmente i disturbi della coagulazione, una volta rari o sotto stimati, si riscontrano con frequenza sempre maggiore. Nel cane le cause più frequenti sono la trombocitopenia immunomediata o infettiva, la coagulazione intravasale disseminata (DIC) e l’avvelenamento da topicida. Le coagulopatie congenite sono rare e quasi mai danno luogo a emorragie spontanee.
Una terapia opportuna, in prevenzione, durante o dopo la chirurgia annulla o riduce fortemente le perdite ematiche. Anche l’impiego di un protocollo anestesiologico rispetto a un altro è un ulteriore elemento che può intervenire determinando o meno perdite ematiche, regolando la pressione oncotica e la perfusione dei tessuti. In determinate situazioni cliniche, come ad esempio in pazienti affetti da coagulopatie o sottoposti a determinati tipi di interventi in cui è prevedibile l’emorragia peri-operatoria (chirurgie maxillo-facciale, delle cavità nasali, dell’apparato uro-genitale) può essere necessario somministrare farmaci con finalità emostatiche come l’acido E-aminocaproico e l’acido tranexamico.
Tutti i chirurghi conoscono le tecniche classiche per il controllo dell’emorragia intraoperatoria. Di grande importanza è l’emostasi preventiva che permette di evitare il sanguinamento dei tessuti al momento della loro incisione e dissezione durante un intervento chirurgico. Può essere temporanea o permanente per evitare, ad esempio, il sanguinamento di un vaso da sottoporre a rescissione senza ricostruzione. L’emostasi preventiva permette di ridurre la durata dell’intervento chirurgico; può essere raggiunto utilizzando metodi chimici, termici, meccanici o mediante l’impiego di alcuni strumenti ad alta energia.
Asportazione di una ghiandola surrenale neoplastica utilizzando il nuovissimo sistema Focus Enseal ad ultrasuoni. Chirurgia effettuata presso la nostra Clinica dal Dott. Stefano Nicoli.
Mi piace soffermarmi su questi ultimi che trovano sempre di più impiego anche in veterinaria. Tuttavia questi sistemi possono essere responsabili di effetti collaterali. Quando si impiegano questi dispositivi è necessario che tutti gli operatori siano a conoscenza del loro preciso funzionamento.
L’elettrochirurgia (elettrobisturi) è la tecnica più comunemente usata per l’incisione e il controllo dell’emorragia intra-operatoria. Il suo funzionamento si basa sul calore prodotto dalla resistenza opposta dei tessuti al passaggio di una corrente elettrica ad alta frequenza applicata con sistemi monopolari o bipolari.
Il laser è un dispositivo che emette un tipo particolare di luce amplificata, ne esistono vari tipi che emettono raggi a diverse lunghezze d’onda. A seconda di tale lunghezza l’energia sara’ assorbita dall’acqua cellulare (laser a CO2), o dalla melanina (laser a Diodi).
Non esiste il laser ideale, adatto a qualsiasi tipo di intervento chirurgico. Il laser a CO2 permette di realizzare incisioni precise, con una minima lesione termica del tessuto, e rappresenta il sistema di elezione per la chirurgia dei tessuti molli. Nella resezione di tessuti vascolarizzati e pigmentati si sceglie di impiegare il laser a diodi molto utile in chirurgia endoscopica rigida e flessibile, per biopsie, polipectomie, corde vocali, neoplasie vaginali, uterine e prostatiche.
La Radiochirurgia, il cui impiego è di routine in chirurgia umana, si sta diffondendo anche in chirurgia veterinaria si basa sul passaggio di onde ad alta frequenza attraverso i tessuti. In questi dispositivi non si genera una scintilla, come avviene nel caso dell’elettrobisturi. A livello del punto di contatto il calore si produce solo attorno all’elettrodo attivo, mentre la punta si mantiene fredda. Viene impiegata principalmente nelle resezioni di parenchimi, di neoplasie e metastasi tumorali (Ethicon-Harmonic, Covidian-Valleylab).
Esistono, inoltre, dispositivi che determinano sigillature vascolari bipolare, che agiscono attraverso una combinazione ottimale di pressione ed energia ad alta frequenza e a basso voltaggio (Ethicon-Enseal, Covidian-LigaSure). Questi dispositivi determinano la denaturazione del collagene e dell’elastina,presenti nella parete dei vasi senza formazione di un coagulo intravasale.Questi dispositivi permettono la fusione di vasi, fino a circa 7 mm senza causare trombo embolismo. La facilità di utilizzo e la sicurezza della sigillatura vascolare, che può raggiungere una resistenza fino a valori tre volte superiori rispetto alla pressione sistolica, rappresentano una garanzia importante per il chirurgo.
I suoi principali vantaggi:
· Minima dispersione termica attorno allo stimolo
· Assenza di necrosi tissutale
· Controllo automatico dell’energia erogata
· Sicurezza e rapidità
· Facilità di applicazioni in campi chirurgici profondi.
Questi dispositivi sono molto utili sia in ambienti di chirurgia a cielo aperto che nelle procedure laparoscopiche e/o toracoscopiche offrendo un risultato chirurgico eccellente permettendo di risparmiare sulla durata degli interventi fino al 50% e sul materiale da sutura. Inoltre il loro utilizzo consente di eseguire incisioni più piccole. Al veterinario l’uso di questi dispositivi è limitato, rispetto ad altri strumenti elettrochirurgici, a causa del costo veramente importante anche perchè che questi dispositivi sono monouso.
L’impiego di queste moderne attrezzature aprono la strada ad un futuro, mi auguro non molto lontano, in cui la chirurgia veterinaria ne potrà fare un più largo uso.
Ethicon Endo-Surgery HARMONIC FOCUS(R) Long. (PRNewsFoto/Ethicon Endo-Surgery, Inc. (EES), Mark Alexander)
